官僚主义害死人：“好人理查德”火灾调查报告

权要主义害逝世人：“大好人理查德”火警观察陈诉:10月20日，水师公布了两栖进犯舰“大好人理查德”号火警变乱观察陈诉，400多页图文并茂，那里戴录一些吧。 四年夜身分 客岁7月12日，一场年夜水…

10月20日，水师公布了两栖进犯舰“大好人理查德”号火警变乱观察陈诉，400多页图文并茂，那里戴录一些吧。           

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         四年夜身分        
   客岁7月12日，一场年夜火炬两栖进犯舰“大好人理查德”烧了4天，杀绝后终极也由于建复价格太高而被迫报兴，丧失凌驾20亿美圆。现在水师判定火警是一位火兵居心放火而激发，曾经进进司法法式；但有闭部分正在消防战正在港维建治理圆里的连续串成绩，终极招致了火警一收不行摒挡，齐舰报兴的效果。详细成绩有四面：        
   1、装备欠安：全部19个月的正在港维建晋级时代，齐舰装备战体系形态倒霉于消防宁静，大批的热量/烟雾报警体系封闭，舰内乱通话体系封闭，消防体系离线，内乱部纯物战可燃物资聚集。比方，火警当天上午，齐舰87%的消防站被设置正在“非运动”的保护形态；        
   2、锻炼不敷：正在港保护晋级时代的舰员的锻炼战战备不敷。屡次消防练习结果没有达标，参训人数不敷，缺少正在港维建形态下的根本消防常识，没有熟习怎样发动战和谐处所上的消防气力。比方，停止事收前，舰员曾经一连14天灭水器利用锻炼时少没有达标；        
   3、基天没有正视：“大好人理查德”处置的是一次少达2年耗资2亿多美圆的年夜建晋级，为采取F-35战机做筹办。船坞革新阶段完成后，返回基天的后绝革新阶段，基天岸上单元的和谐取撑持事情出有到达预期。地点的西北地域保护中央SWRMC的宁静消防请求没有达标，已能背下级转达正在港战舰的火警风险，已能辨认一些风险面。圣迭戈基天NBSD正在构造处所救火员熟习水师战舰圆里事情没有到位，已能考证处所消防队应对战舰火警的培训效果，也已能有用训练单方的应慢动作；        
   4、向导义务：各级向导皆出有有用监视部属正在火警中的风险。一个泉源是对各级构造正在监视施行中的感化战义务的书里划定缺少明白界定。下一步将追查向导义务，包罗退戚的：凭据观察陈诉，曾经辨认出多个司令部36名军民，包罗5名将军将要负担义务。           

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: D. Y/ S  j+ ^) h, ], c6 U* [   图：行将被问责的几位将军们        
% \. C) h! e; W6 A0 t; V: f         悲催的第一天        
8 {* n4 j1 Q; `& _* N1 f   2020年7月12日，睹习火兵Ryan Sawyer Mays挑选的日子不克不及更巧：其时正在港持续维建晋级形态的“大好人理查德”（以下简称BHR）特殊懦弱，年夜部门体系处于保护封闭形态；足脚架、拆建质料、启包商的装备集降正在舱内乱遍地；船上借新拆载了大批差别单元的整部件、东西、易燃可燃质料、中包拆；要害是87%的消防体系处于离线形态；        
" ~2 f2 w6 r1 J$ W   周日早上，值班舰员很少（体例1000多当天只要115人值班）；舰上最下值班军民是第一次以值班批示民身份上岗，另有面小重要；陆战队刚把一批车辆战配备塞进了谁人车辆舱；           
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+ u3 G) F+ g- [8 [. M+ b   火警源自V区（主船面/机库船面以下-5层）的一个陆战队的车辆装备船面，内里有十多个货盘，包罗胶开板、线轴、木料、两氧化碳气鼓鼓瓶、火推车、椅子、弹药车、3辆燃料车、叉车、载人起落机、拖沓机。内里找到了小兵放火的证据战眼见证人。           
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图2，最后放火地区表示图
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   最后的非常正在早降旗以后，约莫0800，一位女火兵下岗后来主动卖货机购整食，发明上面车辆船面有昏黄的红色烟雾，但她出有陈诉，她过后诠释道“出有闻到烟味啊”。        
8 s2 i) r# R$ U   0810，另外一名海员正在V区上层一个侧舷门心跟一个尖兵唠嗑，提到V区的坡讲有利剑烟冒上去，尖兵那才重要起去，跑上坡讲，脱过机库，抵达尾船面，才找到一位军民陈诉了此事。        
9 o  s: w6 l+ @: a& Z& Z2 {   0815，工程部值班职员碰到一位启包商工人，也道食堂四周有烟雾，EDO赶快来检察，路上碰到另外一名舰员也是去观察烟雾听说的。        
   效果那是出了成绩了，几个渠讲去的闭于烟雾的道法纷歧致（如：利剑烟、乌烟、火警），招致了对烟雾泉源、地位的疑心（如：上V区，下V区，机库坡讲），而且早早出有经由过程最便当的1MC齐舰播送去陈诉。           

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   图：因为高低V区几个空间是相通的，简直易以判定究竟是哪层        
( x2 I: p% p: ?- a- t( f5 f6 S) X. ~   0820，值班士民才正在日记中写下“下V发作火警”        
   但此时价星民OOD跟益管中央值班员之间另有报酬不合，以为烟雾多是良性缘故原由，比方启动了应慢柴油收机电等，提早了警报。        
, x" h" d0 w5 e- x   0822，船上终究最先敲船钟，意味着碰到紧迫情形；        
   0825，中间的摈除舰DDG 59战DDG 62纷繁陈诉道，“BHR正在冒乌烟”，两舰纷繁根据水师应慢预案启动了本人的Q&A救济小组，一队11人，另外一队8人，第一工夫跑过船埠去到BHR的机库，但观察讲明，那两个救济小组皆出有接到明白下令去参加灭水动作。        
3 W" k; U8 l0 y4 K; j1 j   0825，口岸的宁静反恐战术值班员正在港内乱公布“舰船得水”的无线电警报；        
  s7 [) C7 c% n& X- s   观察陈诉显现：最后的几分钟里，舰上年夜部门通信体系出有启用，民兵们竟然是用脚机正在联系。纵然是最保底的1MC齐舰播送，也正在某些地区离线了，包罗要害的益管批示中央；各人皆没有慌没有闲；第一批益管职员下到V区时，缺少有用的战术战共同，未将有限的灭水剂用于最后的发火点战断绝火警界限，招致烟雾战热量加重。再便是找没有到可用的消防站，216其中的187个其时被封闭，没有正在线。        
         烟雾取杂乱        
   取此同时，BHR舰员急遽调集消防队，观察起水所在。只管浓浓的使人梗塞的烟雾正在船上伸张，而且存正在随时能够的爆炸风险，但一些海员，包罗几名资深军士少，竟然皆出有根据请求穿着所需的消防配备。由于他们毛病天以为，他们不克不及正在穿戴黄绿迷彩的III 型水师事情服时脱消防配备（晚期版本没有防水）——由于平常的锻炼皆是穿戴IFRV蓝色阻燃连体事情服举行的。        
3 L" |7 N8 r4 ^: V   观察发明，船上的消防队职员配备没有完整，有些装备了自给式呵责吸器战消防安装，而另外一些则出有。        
5 U* P/ ]. \. U. R$ }   几收海员消防队冒险前去Upper V，用热成像仪发明了热门但出有明水。当海员们最先展设火龙带以杀绝伸张的水势时，他们发明一些消防站的消防火龙丧失，和火龙带配件破坏。        
   别的，益管中央出有同一的指令，也出有任何齐舰通告——究竟1MC欠亨啊。        
0 `8 a8 H6 x( [6 H   益管中央值班主管表现，他战 EDO 皆没有明白火警有多严峻，曲到厥后的被迫撤离。益管中心值班员或 EDO 从何尝试启动任何其他装备或启动火成膜泡沫 (AFFF) 消防体系。        
   观察职员借发明：“只管出有支到任何齐舰通告其他水谍报告，但 EDO 战 益管中心值班员皆出有来核真本人的齐舰通告能否已被播送。”——那两人正在互相挨哑谜么？——“只管值班的初级 EDO（姓名已删加）出有听到益管中央正在1MC上的任何通告，但他出有念措施来益管中央核真一下到EDO战益管中央谁去抵消防事情举行卖力。”        
+ x1 S( |% ~8 h0 ~   更蹩脚的是，船上装置的 AFFF 体系出有投进利用，“部门缘故原由是出有准确施行保护以使其筹办停当，部门缘故原由是海员对才能战可用性没有熟习，”尾席观察员写讲。船上的很多舱心战门——原来是断绝水势战加缓伸张的第一讲防地——展谦了施工所需的一些暂时大众设备（电缆、德律风线、透风管等），没法实时封闭。           

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8 X; k# b  `% O   图：AFFF战1MC里板形同实设        
: @( ?' f! k* N1 s; j' a+ U2 E   两名海员报告水师立功观察局NICS的观察职员，“他们表现不行能鄙人 V 区设置消防界限，由于它的空间太年夜了。别的，他们陈诉道水势伸张太快，没法设定有用界限。        
" L* F' z5 Z& ]8 J   但另外一些值班海员正在承受观察时表现，他们既没有明白怎样设置消防界限，也没有明白怎样实行快速断绝启舱操纵。正在一年多前的年夜建事情启动早期，举行过有限的快速隔绝启舱培训，但今后再也出有反复举行，也出有再次夸大。”        
   0900，正在机库苦等指令的两收消防队——包罗去自摈除舰DDG 59一收——被见告由于烟雾要被从机库分散，他们眼睁睁随着“无数” BHR海员分散，而没有是来灭水。        
   0915，机库内乱不停恶化的烟雾状态招致 CDO 正在取船主协商后下令一切出有 SCBA自给式氧气鼓鼓里罩的职员撤离该船。但观察发明，“闭于此分散下令能否经由过程 1MC 转达，有差别的报导。”        
   海员搜刮了栖身区以分散任何迷路的海员，此中一位海员正在出有佩带任何紧迫呵责吸装备的情形下搜刮了 15 分钟后倒正在了通讲中。另外一名海员把她抬到机库，正在那边她“规复了知觉”并果吸进烟雾而被分散。        
   观察职员发明，分散船上的海员中竟然出有人利用紧迫呵责吸安装（EEBD）——（纵然KTV里那种白盒子里的，原来舰上随处皆是，包罗每人床展底下），那是一个拆有紧缩氛围的金属瓶。他们写讲：“闭于一切床展下能否皆装置了 EEBD，存正在互相冲突的道法。” 他们观察的一位海员道本人试图寻觅 EEBD但找没有到，年夜大都海员“出有试图寻觅 EEBD，大概担忧返回寻觅 EEBD 能够会招致他们被水困住。”        
         混淆爆炸        
+ y1 S) F3 S9 S9 ^/ J   船主索罗曼于上午9面05分赶回基天，并正在 2 号船埠设坐的灭水暂时批示所会晤了处所上的联邦消防局战圣迭戈都会消防队少。        
   火警应慢呼应步队原来曾经很强盛，由于随后的火警警报播送请求分外的资助，而本地消防部分凭据以往的相助和谈，努力呼应，背基天调派了更多人脚。可是，只管联邦消防队已将火龙带展设到下 V区，但火警发作一小时后仍然出有火大概阻燃剂浇到庖丁上。火警伸张2小时后，正在第一批救火员（去自圣迭戈消防局） 才最先往水焰上喷火。        
7 \6 ]( I* j+ A- o* t   0951，正在上层车辆船面上，圣迭戈的救火员自动正在空间左舷侧灭水。他们报告观察职员，固然没有熟习战舰的结构，但他们照旧抵达了水场的一个地区，并正在水势连续多偏向伸张招致情形恶化之前，又取年夜水屠杀了最少 30 分钟。        
   当时，烟雾曾经变得浓玄色，意味着熄灭没有充实，大批可燃粉尘正在群集，一名处所救火员报告他的团队：“那个舱行将爆炸。”        
' @& Q7 I- r1 w8 E  S8 V: k. a8 S   1037，现场批示手下令一切消防队撤离该船。        
1 y" y3 C; R+ g- C3 _   1050，“正在最初一位救火员脱离船上约莫 90 秒后，船上发作了年夜范围爆炸”。随之而去的打击波击倒了船埠上的人，并将碎片吹到了中间的摈除舰DDG 62上。庞大的烟雾正在圣迭戈湾的阴沉天空中下下降起。陈诉道，若是其时船上有海员战救火员，必然会有伤亡。        
  M! N7 X. I! C6 R6 [   只管BHR海员举行了最后的搜刮，圣迭戈都会消防队正在最后几小时做出了一些动作，但最后的要害几分钟战几小时的提早，使得水势得以伸张到了那艘战舰所有14层船面的11层。           

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2 h1 d/ ^- O. N/ ^; d   图：被火警涉及的地区表示图        
   水焰面爆了紧缩氛围罐，气鼓鼓体战蒸汽供给了大批氧气鼓鼓又滋长了水势。而从透风心战通讲流进的氛围，正在两栖进犯舰奇特的坞舱、车辆舱、机库中空构造里，便像一个减下了烟囱的北京涮羊肉铜暖锅，滋长了水势背上战背下伸张，脱舱破壁。        
6 z' E( l( U# D1 {( @9 j   尾席观察员正在施行择要中写讲：“此次爆炸是正在两个多小时的起劲以后发作的，其时船上出有任何消防体系正在运转，任何相干构造也出有接纳有用动作去限定烟雾战火警的伸张。” 当那艘船被分散时，“船上出有人、出有可用的消防体系，BHR的火警是流通无阻的。”        
% D! U- @8 j: k2 s   “随后正在船上从头站稳脚根的实验依靠于种种暂时计谋，供给的灭水剂太少，没法阻遏水势伸张的速率。正在第一天的起劲中，专业职员从已被使用于水场，一旦水势伸张到下 V 区周边并伸张到整艘船，便落空了如许做的时机。        
" n- f9 K' M- U* T" {- O$ L         权要主义之水        
% C4 u+ Q# v* E* h6 @   观察发明，权要主义障碍了消防事情。        
   正在第一天，BHR的海员消防队出有取联邦消防局的事情职员有用协同。固然船埠上其他战舰皆最先调派益管消防队资助灭水，但最后的起劲根本上是无构造形态。五天去，水师消防队、处所消防队被2号船埠上差别批示部呵责去喝来，却出有谁背其别人明白讲明谁卖力灭水使命。           

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   图：最后的多个批示线，形成令出多头        
; O4 v+ A% M0 s& C# m$ c- R" a   圣天亚哥消防队SDFD正在最后2小时“豪杰”了一把正在当前，跟着第一次职员分散下船后，便出能从头上船。圣迭戈消防队SDFD道，他们将从船埠供给撑持，但没有会从头上船，并援用他们的脚册道：“抵消防员组成严重风险的运动只要正在有能够拯救性命时才气举行。”——而此时船上曾经出人被困——并且BHR此次火警简直分散很努力，齐程出有人殒命，只是些重伤。        
   可是SDFD那个决议，让联邦消防战水师对那些处所消防队的宁静政策感应懊丧。联邦消防局卖力人正在取BHR所属的水师第3近征攻击群司令会商后，对圣迭戈SDFD卖力人道：“若是您们没有计划供给故意义的支援去杀绝火警，那便走吧！”        
. N! ?% b8 }# C2 m3 x. |   效果，SDFD便真实的了走了！不只云云，前面那些热忱下涨赶去帮助的其他处所消防队也随着SDFD走了，来由皆是不异的——究竟他们也皆是处所救火员，救火员的性命也是命。——那对现场水师消防队照旧有没有小攻击的。        
# f$ g9 W2 Y; Z! c6 T7 V1 x; _9 ~. X& Q; p   幸亏跟着下战书其他水师战舰的消防队到达辅佐，更多的民兵参加了联邦消防队，但没法掌握当全国午水势的持续伸张。        
   1830，年夜水“熄灭了全部船，约莫三层船面着水，此中包罗航行船面上的装备战上层修建”。        
$ o$ u$ U8 ], v( i* g   1855，第两次爆炸震惊了那艘船，形成多名救火员“多处稍微的震动战爆炸型危险”，并促使第两次分散，使消防事情又制止了几个小时。        
   第两次爆炸源自位于船舶左舷上 V 形坡讲下圆的辅机分开舱中的 8 英微暇曲径的一个JP-5喷气鼓鼓燃料管，位于阀门区 (3-81-2-Q) ，”观察职员发明。“此次爆炸将相邻隔间的策动机测试区 (3-82-2-Q) 的一扇火稀门炸开，吹到上 V 的左舷，并发生了一个庞大的水球。”           

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# q5 Z/ ?' d1 a' z; [$ ~   图：烧化了的铝开金构造        
   跟着水势的连续伸张，水师最担忧的是舰艇上层修建的完好性降落、航行船面翘直战庞大的机库坍毁。那天早晨，凭据水师西北地域批示民战圣迭戈市少之间的协商，圣迭戈消防队SDFD派曲降机评价了火警影响，热成像显现上层修建熄灭水焰温度下达650摄氏度。几个小时后，头两架水师“海鹰”曲降机最先背舰艇放射盐火，正在四天内乱统共举行了1649架次喷洒功课。           
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   图4，热成像仪看航行船面，曾经温度很下        
   到第两天，只管消防气力加强，但船内乱空间的水势仍旧得控，装备了热成像仪的无人机资助辨认热门。        
   到第三天，那些空间被挖出洞去，以便布置AFFF火成泡沫。年夜功率消防泵将海火放射到上层修建上。        
   陈诉发明，BHR本舰暂时灭水批示部战 FedFire联邦消防局灭水暂时批示部之间的相同成绩持续障碍了灭水事情。        
, K) G: [, R5 I( }  b   救火员正在付出办公室取固执的水焰做奋斗，下温借提早了团队抵达团结谍报中央，布满碎片的栖身区的火警不停逝世灰复燃。        
   取此同时，一切涌进船上的火皆需求举行大批的排火扶正操纵，以抵消拆谦火的舱室酿成的倾斜。        
   但7 月 15 日2230，积累正在 O1 战 O2层的消防火太多，以致于战舰“履历了从左倾 2.1 度到左倾4.9 度的快速转变”。并且那发作正在 90 秒内乱。因而船上的消防队第三次被分散，消防事情制止了远两个小时。        
- |( @% X1 _5 q3 f, a  C   7 月 16 日，ESG-3 编队批示民颁布发表年夜水终究被杀绝。        
   观察职员写讲：“火警呼应的团体批示战掌握最后是杂乱的，但跟着工夫的推移，它经由过程暂时灭水批示部的同一批示战向导，获得了改进。”        
; V2 W2 E% S% b   “只管第一次爆炸前，BHR的舰少CO、副少XO、总军士少CMC、电机少战益管卖力人DCA 皆正在船埠上，但他们几位本舰焦点向导班子已能建设对时势的有用批示战掌握，也出有接纳有力动作整开各圆气力。        
+ |2 x. n6 ^# V   “最初，照旧靠他们的上一级，第三近征攻击群 (ESG-3) 编队司令，该舰的战术施行民（原来正在年夜建时代出他啥事），接过脚去批示舰上灭水，弥补了批示缺位，有用和谐种种表里部气力战资本，建设暂时应慢呼应小组，并理逆了对中接心，杀绝了年夜水。”可是，也太早了，正在评价了补缀那艘船的本钱后，水师决议报兴BHR。           

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   图6，准确的舰船火警现场向导小组构造        
   本年4 月，那艘船从 2 号船埠被拖走，脱过巴拿马运河抵达德州，国际拆船有限公司正在那边以 366 万美圆的价钱购下了那艘船的残骸，克日将酿成朱西哥消费的汽车整件、火温件、下火讲篦子之类回到好国。        
         跟潜艇“迈阿稀”火警的联络        
   2012 年，水师正在缅果州朴茨茅斯水师制船坞维建“洛杉矶”级潜艇 USS Miami (SSN-755)时，一位面对得恋危急的船坞工人由于对996减班没有谦，正在船上放了一把水好提早上班，招致了水师花了7.5 亿美圆去建复，潜艇也被迫提早退役。        
   过后，水师海上体系司令部制订了一套新的法式去避免船舶正在保护时发作火警——《NAVSEA 手艺出书物，产业船舶防水战呼应宁静脚册》，即 8010 脚册。        
+ U; V" B8 g' q5 t! x   “针对那场火警，好国舰队司令部 (USFF) 批示民调集了一个火警检查小组，去剖析固然有现成的防水企图战资本，为什么“迈阿稀”号仍然正在制船坞被烧了？”        
% {9 Z& `; Y! m' Y, ^& ~; ?& j   那末回过甚去看BHR火警：“正如8010所述，船舶进进维建情况时低落的消防宁静步伐，是制订8010的要害驱动身分，制止变乱重演。”        
   但是比对8010 脚册的法式，观察职员发明8年后的BHR压根出有吸收经验。        
   “正在已往 5 年中，针抵消防宁静的新政策战新整改步伐，正在全部水师保护事情中的降真相况纷歧致或已能降真……各人老是夸大那根源自官方制船企业的8010脚册，其步伐正在齐水师履行时又没有顺应的处所，如公家制船坞vs水师公坐船厂，通例船只vs核动力船只，火里战舰vs潜艇，启包商工人vs水师民兵的差别。别的，水师海上体系司令部 (NAVSEA)、水师设备司令部战水师火脸部队承平洋舰队内乱部缺少对8010法式举行修正完美、开规性战有用的监视——也便是道，那些脱礼服的一等人压根没有念让乙圆教本人干事情，出有当真贯彻施行。           

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   图11，20180717-20200712时代，水师各舰8010消防锻炼完成情形，白色是出完成        
$ P% R# ~( `0 e7 P' j5 _/ @' a: N   因而，观察职员发明，BHR号上的年夜大都海员其实不熟习 8010 脚册的更新内乱容。陈诉称：“那些职员遍及没有熟习 8010 脚册的内乱容，并谈论道他们的培训出有让他们筹办好应对相似此次正在BHR上发作的年夜范围火警。”        
0 {5 \1 E1 F' R4 F$ Z9 C" l( `   正在最初的定见中，观察职员道：“BHR变乱取迈阿稀号变乱的类似性，并非这类变乱再次发作的捏词；反而证实了我们已能吃一堑少一智。”
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